Patientenverfügung

PATIENTENVERFÜGUNG

gemäß § 1827 BGB

Personalien

Name: Vollständiger Name

Geburtsdatum: Geburtsdatum

Adresse: Adresse

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Präambel

Ich, Vollständiger Name, geboren am Geburtsdatum, erstelle diese Patientenverfügung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und aus freiem Willen. Sie soll gelten, wenn ich meinen Willen nicht mehr selbst äußern kann.

Diese Patientenverfügung ist gemäß § 1827 Abs. 1 BGB für den behandelnden Arzt und den Betreuer/Bevollmächtigten bindend, sofern die beschriebenen Situationen eintreten.

§ 1 — Situationen, in denen diese Verfügung gelten soll

Diese Patientenverfügung gilt für folgende Situationen:

1. Sterbephase: Wenn ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

2. Endstadium einer tödlichen Erkrankung: Wenn eine unheilbare, tödlich verlaufende Erkrankung festgestellt wurde, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

3. Dauerhafte Bewusstlosigkeit: Wenn ich mich nach ärztlicher Erkenntnis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit trotz Ausschöpfung aller medizinischen Möglichkeiten unumkehrbar im Zustand der Bewusstlosigkeit (Wachkoma) befinde.

4. Schwere Hirnschädigung: Wenn infolge einer schweren Hirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher Erkenntnis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit unwiederbringlich erloschen ist.

§ 2 — Festlegungen zu medizinischen Maßnahmen

### Lebenserhaltende Maßnahmen

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Bereits eingeleitete Maßnahmen sollen eingestellt werden. Insbesondere wünsche ich:

- Keine künstliche Beatmung

- Keine Herz-Lungen-Wiederbelebung (Reanimation)

- Keine künstliche Ernährung (weder über Magensonde noch über intravenöse Zufuhr)

- Keine künstliche Flüssigkeitszufuhr, außer soweit dies zur Linderung meines Leidens erforderlich ist

- Keine Dialyse

- Keine Gabe von Antibiotika zur Lebensverlängerung

### Schmerzbehandlung und palliative Versorgung

Ich wünsche eine umfassende Schmerztherapie und Symptomkontrolle, auch wenn diese als Nebenwirkung die Lebenszeit verkürzen sollte. Ich lege Wert auf:

- Wirksame Schmerzmittel in ausreichender Dosierung

- Maßnahmen zur Linderung von Atemnot, Übelkeit, Angst und Unruhe

- Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege

### Ort

Ich möchte nach Möglichkeit zu Hause oder in einem Hospiz sterben, nicht auf einer Intensivstation.

§ 3 — Vertrauensperson

Meine Vertrauensperson, die meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen gegenüber Ärzten und Pflegepersonal vertreten soll:

Name: Name der Vertrauensperson

Adresse: Adresse der Vertrauensperson

Telefon: Telefon der Vertrauensperson

§ 4 — Organspende

Ich bin damit einverstanden, dass nach meinem Tod Organe und Gewebe zur Transplantation entnommen werden, sofern zuvor der Hirntod gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer festgestellt wurde. Die in dieser Verfügung festgelegten Behandlungswünsche gehen im Zweifel der Organspende vor.

§ 5 — Hausarzt

Mein Hausarzt: Name Hausarzt (optional)

§ 6 — Verbindlichkeit und Widerruf

Diese Patientenverfügung gilt so lange, bis ich sie schriftlich widerrufe. Ich bin mir bewusst, dass ich sie jederzeit formlos widerrufen kann (§ 1827 Abs. 1 Satz 3 BGB).

Ich habe diese Verfügung in vollem Bewusstsein der Tragweite und ohne äußeren Druck verfasst.

Ort, den Datum